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3月21日，74岁(sui)的李远海正在(zai)暨南大学从属第一医院手术室内担当了一场颇(po)显神奇的手术。七年前，白叟开始出现简单迷路(lu)、计算能(neng)力(li)下落的问题，两年前，他被确(que)诊为中重度阿尔(er)茨海默病，短暂的三(san)个月药物治疗后，再没系统干(gan)预的他，情(qing)况越来越糟，短时(shi)间记忆几乎归零。计算能(neng)力(li)牵强算出了100-7，但(dan)再减一个7，两个7，白叟茫然无措。
医院神经外(wai)科文(wen)军教授(shou)用(yong)“MSE评分12分”描述他的病情(qing)：“他会变得特(te)别(bie)易怒、且经常性忘记回家(jia)的路(lu)，甚至认没有出相伴50年的妻子。吃完早餐第二天就忘得一尘不染，70多岁(sui)了每天还会嚷嚷着要去(qu)上(shang)学、上(shang)班。”
阿尔(er)茨海默病的症结出正在(zai)大脑外(wai)部的神经元损伤，但(dan)文(wen)军教授(shou)为实(shi)在(zai)施手术的区域正在(zai)颈部甲状腺外(wai)侧区域。手术是非常低危和副反应少的手术，旨正在(zai)经过疏浚患者脑内的淋巴轮回，将阿尔(er)茨海默病的致病元凶——沉积的β-淀粉样卵白、Tau卵白疏浚出来，类似于对(dui)大脑举(ju)行一次“除垢”和淋巴管(guan)疏浚。手术效(xiao)果(guo)肯(ken)定(ding)没有会吹糠见米，但(dan)文(wen)军此前举(ju)行的四台类似手术，有两例重度阿尔(er)茨海默病患者有较好的改善。“手术效(xiao)果(guo)五五开，这没有是奇迹，而是一场医学探索。”文(wen)军坦言。这场探索的背后，是阿尔(er)茨海默病治疗领域的一场外(wai)科反动，也是科学与现实(shi)的猛(meng)烈碰撞(zhuang)。
阿尔(er)茨海默病：老龄化社会的“记忆黑洞(dong)”
“我国60岁(sui)以(yi)上(shang)阿尔(er)茨海默病患者超过1000万，每10位白叟中就有一位受(shou)困于此。”文(wen)军主任正在(zai)采访中反复强调这一数字。随着人口(kou)迈入(ru)中度老龄化，这一疾病正吞噬(shi)着无数家(jia)庭的希(xi)望：患者逐渐(jian)损失记忆、语言和自理能(neng)力(li)，家(jia)族(zu)则陷入(ru)“24小时(shi)照护地狱”——有人告退全天守候，有人因白叟频繁走失报警数十次，更多人则正在(zai)经济与精神的两重压力(li)下接近崩溃。
传统药物治疗仅能(neng)延(yan)缓轻症患者的病程，对(dui)中晚期患者几乎一筹莫展。2023年，AD新药“甘露特(te)钠”上(shang)市，但(dan)年费用(yong)高达(da)18万元，且仅实(shi)用(yong)于初期患者。“晚期患者就像漏水的船，药物只能(neng)延(yan)缓下沉速度，手术大概成了最后的救生筏。”
从淋巴管(guan)到(dao)神经元：一名外(wai)科大夫(fu)的“不测破局(ju)”
这场外(wai)科反动的出发点，源自杭州求是医院院长谢(xie)庆平的一次临床观察。2018年，谢(xie)庆平为一名颈部淋巴水肿患者实(shi)行常规(gui)的“淋巴静脉吻合(he)术”（LVA）时(shi)，不测发明其阿尔(er)茨海默病症状有所改善。“患者术后反应‘头脑变清醒了’，这让我联想到(dao)脑部类淋巴系统的研究。”谢(xie)庆平正在(zai)采访中回想。
这一联想并非空穴(xue)来风。2015年，美国弗吉尼亚大学团队正在(zai)小鼠脑膜(mo)中发明淋巴管(guan)收集(ji)，证明其负责清除β-淀粉样卵白等代(dai)谢(xie)废物；2018年，该团队进(jin)一步发明，脑膜(mo)淋巴管(guan)功能(neng)障(zhang)碍与阿尔(er)茨海默病发展紧密相关。“就像乡村下水道堵塞后渣(zha)滓堆积成灾，淋巴管(guan)堵塞会导致‘脑垢’沉积，最终‘淹逝世’神经元。”文(wen)军如此解释手术的实(shi)际底(di)子。
2020年9月，谢(xie)庆平大夫(fu)将LVA手术首次运用(yong)于阿尔(er)茨海默病患者。术前，这位79岁(sui)的白叟卧床没有起、巨细便(bian)失禁；术后9个月，他竟能(neng)下床行走、自立进(jin)食。这一病例被揭橥于《中华显微外(wai)科杂志》，却正在(zai)医学界掀起轩然大波。“神经医学和脑科学专家(jia)质疑诊断证据没有足，以(yi)为手术机制牵强。”文(wen)军透露。只管(guan)如此，编辑部仍以(yi)“探索价值(zhi)”为由刊发此文(wen)，为争(zheng)议(yi)埋下伏(fu)笔。
手术机理：给大脑装“新排(pai)污管(guan)”
文(wen)军用(yong)“堰塞湖效(xiao)应”详解手术原(yuan)理：“大脑构(gou)造间隙(xi)中的淋巴管(guan)本是代(dai)谢(xie)废物的‘排(pai)污通道’。当淋巴管(guan)堵塞时(shi)，β-淀粉样卵白和Tau卵白沉积成‘脑垢’，激发神经炎症并杀逝世神经元或缠绕神经纤维导致功能(neng)障(zhang)碍。”手术经过正在(zai)颈部切开4-5厘米切口(kou)，用(yong)显微外(wai)科技能(neng)疏浚或重建(jian)淋巴管(guan)与静脉的连接，“相称于给大脑安装一条(tiao)新排(pai)污管(guan)”。
实(shi)际操作中，大夫(fu)需正在(zai)40倍(bei)显微镜下分离细如发丝（0.2-0.3毫米）的淋巴管(guan)，与静脉血管(guan)精密吻合(he)。“淋巴液与血液没有同，它没有凝固，一旦引流通道打通，疏浚致病的淀粉样卵白沉积的效(xiao)果(guo)是明显的。”文(wen)军描述道。术中荧光造影显示，成功病例的淋巴液可快速汇入(ru)静脉；但(dan)对(dui)于淋巴管(guan)远端堵塞的患者，“即(ji)便(bian)颈部疏浚，下游(you)依旧淤塞，症状难以(yi)改善”。
“五五开”之谜：技能(neng)、患者与数据的三(san)角困局(ju)
李远海白叟是文(wen)军手术干(gan)预的第五名重度阿尔(er)茨海默病患者。但(dan)不管(guan)是正在(zai)广州的各大医疗中心也好，正在(zai)浙江、北(bei)京、河北(bei)等兄弟省市知名中心所展开的类似手术也罢，手术干(gan)预的总体有效(xiao)率都被锁逝世正在(zai)了40%-50%左右。“人人都差未几，治疗效(xiao)果(guo)五五开”,正在(zai)文(wen)军看(kan)来，这和显微外(wai)科的“绣(xiu)花针”级手术难度存正在(zai)关系。“淋巴管(guan)吻合(he)是显微外(wai)科的极限挑战。”部分医院受(shou)限于装备，只能(neng)选择更粗的淋巴结举(ju)行吻合(he)，甚至采用(yong)“剖开淋巴结缝入(ru)静脉”的变通术式。郑州某三(san)甲医院大夫(fu)曾比拟两种术式，发明淋巴管(guan)吻合(he)效(xiao)率更高，但(dan)“显微镜倍(bei)数每提升(sheng)一级，操作难度成倍(bei)添加”。
更大的困境正在(zai)于手术标准化缺失。没有同医院对(dui)“成功”的界说各异：有人以(yi)为吻合(he)淋巴管(guan)即(ji)为成功，有人主张同时(shi)松解周围脂肪构(gou)造，更有人发明“即(ji)便(bian)未吻合(he)淋巴管(guan)，仅做颈部软构(gou)造分离也有改善”。“这种杂乱导致疗效(xiao)评估(gu)失去(qu)基准。”文(wen)军指出。
出现“五五开”结局(ju)的另外(wai)一大原(yuan)因还正在(zai)于，缺乏轻症患者来担当干(gan)预。只有那些晚期、重度的阿尔(er)茨海默病家(jia)族(zu)愿意“最后一搏”。
“神经细胞逝世亡没有可逆，手术犹(you)如疏浚河道，却修(xiu)没有好被洪水冲垮的衡宇。”文(wen)军团队的五例手术对(dui)象均(jun)为中重度患者，李远海术后虽能(neng)认人，但(dan)方向感和计算力(li)仍严峻缺损。反观轻症患者家(jia)族(zu)，多因手术风险犹(you)豫没有决。“没人愿为50%的改善概率赌上(shang)初期干(gan)预机遇，结果(guo)手术集(ji)中正在(zai)晚期‘拚命’阶段，成功率天然分化。”
稍早前担当文(wen)军教授(shou)手术的79岁(sui)罗文(wen)丽白叟的情(qing)况就是如此，重度阿尔(er)茨海默病，MMSE评分为0，手术前无法交换、长期卧床，连儿孙都认没有出来，正在(zai)养老机构(gou)按(an)照最高等级的全失能(neng)、失智人员担当看(kan)护。“家(jia)族(zu)很直(zhi)言没有讳的报告我，如果(guo)没有手术，他们(men)都知道白叟的结局(ju)是什么。”但(dan)手术后两周开始出现显著效(xiao)果(guo)，白叟能(neng)逐渐(jian)运动，愿意和人交换，甚至知道和身边的大夫(fu)、护理员“讲数”（讨(tao)价还价）。
未来图景：从野蛮发展到(dao)科学共识
社交媒体上(shang)，“术后24小时(shi)认出女儿”的短视频疯狂传播，但(dan)长期随访数据近乎空白。某医院追踪42例患者发明，短时(shi)间改善率约60%，一年后没有足四成。“部分改善大概是手术创伤激发的短暂效(xiao)果(guo)，或是家(jia)族(zu)的心理表示。”文(wen)军阐明。更棘手的是疗效(xiao)报告偏偏倚(yi)：“家(jia)族(zu)报喜没有报忧，失利病例悄然退群，留下的都是成功故事。”
面对(dui)乱象，医学界开始寻求规(gui)范途径(jing)。文(wen)军主任透露，海内多家(jia)顶级医疗中心正联合(he)展开多中心临床研究，计划归入(ru)数百(bai)例患者，重点办理三(san)大核心问题：患者挑选的科学标尺、手术技能(neng)的统一规(gui)范、疗效(xiao)评估(gu)的长期追踪。
“必(bi)需经过脑脊(ji)液检测或先进(jin)的功能(neng)影像学确(que)认淀粉样卵白沉积，排(pai)除血管(guan)性痴呆等混淆要素(su)。”文(wen)军强调。当前部分医院仅凭临床症状诊断，导致手术适应症模糊(hu)没有清。
比拟淋巴管(guan)吻合(he)、淋巴结吻合(he)等没有同术式，明确(que)哪类方式更优。“显微外(wai)科大夫(fu)需要像钟表匠(jiang)般精细，40倍(bei)显微镜和荧光导航应成为标配。”
建(jian)立术后1年、3年随访体系，结合(he)生物标记物动态(tai)监测。“短时(shi)间改善大概是假象，我们(men)需要看(kan)清疗效(xiao)是否真正持久。”
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